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第二类医疗器械经营备案表

企业名称 与营业执照一致 营业执照 注册号 与营业执照一致 组织机构 代 码 与组织机构代码证一致 成立日期 与营业执照一致 住 所 与营业执照一致 营业期限 与营业执照一致 经营方式..

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第二类医疗器械经营备案表

发布时间:2019-06-19 热度:

企业名称 与营业执照一致 营业执照
注册号
与营业执照一致    
组织机构
代    码
与组织机构代码证一致 成立日期 与营业执照一致
住    所 与营业执照一致 营业期限 与营业执照一致
经营方式 零售或批零兼营(根据实际情况确定) 注册资本 与营业执照一致
经营场所 与营业执照一致 邮    编 根据所属区域填写
联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件
XXX 根据身份证填写     填写有效的邮箱
库房地址 根据实际情况填写 联系电话 库房电话
邮    编 库房所在地邮编
经营范围 根据企业经营二类医疗器械情况填写。(例如:Ⅱ类:6820普通诊察器械,6821医用电子仪器设备,6826物理治疗及康复设备,6827中医器械,6840临床检验分析仪器(体外诊断试剂除外),6854手术室、急救室、诊疗室设备及器具)
人员情况 姓名 身份证号 职务 学历 职称
法定代表人 XXX 370XXXXXXXXXXXXXXX 法定代表人 大学 主管药师
企业负责人 XXX 370XXXXXXXXXXXXXXX 企业负责人 大专 执业药师
质量负责人 XXX 370XXXXXXXXXXXXXXX 质量负责人 中专 药师
企业人员
情    况
人员总数(人) 质量管理人员(人) 售后服务人员(人) 专业技术人员(人)
据实填写 据实填写 据实填写 据实填写
经营场所
情    况
建筑面积(㎡) 经营面积(㎡) 库房面积(㎡) 冷藏库面积(㎡)
据实填写 据实填写 据实填写 据实填写
经营场所及
仓储条件
经营场所条件(包括面积、用房性质、设施设备情况等) 据实填写。例:经营场所房屋为商业用房,租赁使用,经营场所总面积100㎡,其中医疗器械区域面积:15㎡,经营场所配备空调、医用阴凉柜、展示柜、计算机、遮光设备、温湿度监测仪等。
仓储条件(包括面积、环境控制、设施设备等) 据实填写。例:库房为租赁房,面积为384.5平方米。周围环境整洁、无无污染源。库内卫生整洁,避光、通风、干燥,符合产品的特性和标准。仓库内配备温湿度自动监测系统、空调、制冷机组、地垫、货架等符合产品特性及标准所需的设施和设备。
本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效,并承担因失实引发的一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人(签字)张三           (企业盖章)
                                      2015年XX月XX 日
 


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